ご挨拶

巻　頭　言

医療福祉経営マーケテイング研究会
理事長　馬場園　明

本年の夏、米国政府の債務不履行に関する問題が話題となり、14兆ドル以上の債務を抱えることが国際的に知られわたることになった。クリントン政権下では米国政府の財政は黒字であったが、ブッシュ政権下で富裕層の減税を行い歳入が少なくなったこととイラクとアフガンとの戦争で歳出が膨らんでしまったのがそもそもの原因である。その後、リーマンショックの対策のために巨額の支出を行い、2009年度は1兆4130億ドル、2010年度は1兆5560億ドルの赤字、2010年度も同等の赤字が見込まれ、財政が逼迫してしまったのである。これは不景気になれば財政を出動し、金利を緩和すれば何とかなるという政策は通用しない時代となっていることを示している。そのため、オバマ大統領は富裕層の増税を提案しているが、共和党は歳出削減を唱えている。その削減のターゲットとなっているのが高齢者のための医療保険であるメディケアである。
メディケアは、65 歳以上の者、社会保障給付の受給資格を有する障害者、慢性腎不全患者に受給資格を与えている｡主な部分はパートAとパートBからなり、パートA は入院サービス、高度介護療養施設、在宅訪問診療、ホスピスケアなどの費用をカバーしている｡主な財源は社会保障税である。一方、パートBは、医師の診察、検査、外来手術などの外来サービスなどを含んでいる。主な財源は、保険料と一般税である。米国は2008年現在、医療費に2.3兆ドル、GDPの16.4%を使っている。米国の高齢者（65歳以上人口）割合は12.7%に過ぎず、日本の22.1%よりも過ぎないが、メディケアによる支出は5,990億ドルにも上る。メディケアの加入者は4,500万人であるので、1人当たり1.33万ドルかかっていることになる。2010年からベビーブームの世代が、メディケアの受給者になっており、今まで積み立ててきたメディケアの信託基金は2019年には枯渇するであろうと予測されている。
メディケアの主な支払いの対象は急性期医療であるが、高齢者の疾患を急性期医療だけで完治させるのはむずかしいので、急性期医療に偏った支出をすれば効率が悪くなるのは当然である。プライマリケアや慢性期医療を重視していく方が、高齢者の医療にはマッチしているであろうし、費用もかからないであろう。加えて、米国は介護サービスに関しては公的にはカバーされないのが原則となっているが、今後の経済的な予想や高齢化を考えると介護保険も導入することも選択肢のひとつにしてもいいと思われる。高齢者の医療サービスは介護サービスと代替材的な側面があり、そのような分野では介護サービスの方がコストは安く、高齢者のQOLも向上させることができるからである。
日本では2000年に介護保険制度が導入された。高齢者介護を社会化することが制度化の目的であったが、コストがかかり、QOLの向上にもつながらない不適切な高齢者の病院や施設への入院や入所を防いでいくことも重要な使命であった。2011年現在、わが国では65歳以上の高齢者の約17%が介護保険の受給資格を認定され、500万人の人が利用している。導入後、施設サービスの受益者は83％増加したが、在宅、通所サービスを受給する高齢者は203％も増加し、約140万人がホームヘルパーによる訪問介護を受け、約190万人が通所サービスを利用している。日本の公的介護保険制度では、専門家の助言を得た上で消費者が、在宅、通所、施設サービスを選択できることが特徴である。また、現金給付を認めなかったことも専門的な介護を受けられる人が増加し、家族介護者の労働参加率も上昇することにつながった。一方、問題もある。2000年に55万人であった介護労働者が2008年には128万人まで増えたが、給与など労働条件が相対的に恵まれておらず、介護労働市場は慢性的な人手不足になっている。また、地域によっては介護事業者が少なく、十分な介護サービスを受けられない高齢者も存在する。さらに、コストがかかる24時間サービスを提供する事業者も不足している。そして、医療と介護の連携が悪く、高齢者のQOLに悪影響を及ぼしていくことも指摘されており、改善が望まれている。
日本の高齢者割合は1990年には12%であったが、2010 年には23％となった。これは世界一であるが、2050年には40％になると推計されている。世界に先駆けて超高齢社会となった日本は、高齢者に対するケアの質を上げるとともに効率化をすすめていく知恵や技術を蓄積し、その経験を海外にも発信していくことも求められていくであろう。

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医療福祉経営マーケテイング研究会
理事長　馬場園　明

　民主党が後期高齢者医療制度の廃止を求めた昨年の衆議院選挙から1年以上がたち、ようやく75歳以上に対する高齢者医療制度の骨格が明かになった。勤労しており、被用者健康保険の被保険者の資格がある高齢者や被用者健康保険の被保険者に扶養される高齢者は被用者健康保険制度に加入し、それ以外の高齢者は国民健康保険に加入することになる。結果的に2割の高齢者が被用者健康保険に、8割の高齢者が国民健康保険に加入することになると推定されている。これにより、年齢で保険証が変わることもなくなり、同じ世帯であれば高額療養費の自己負担額が一本化されるために、同じ世代の高齢者と若人世代の被保険者が高額な医療費がかかった場合、負担額が軽減されることになった。
　保険給付の負担は、現在のところ新たな消費税の導入などがすぐには見込めない以上、基本的に、5割が公費、4割が現役負担からの支援金、1割が高齢者の保険料となりそうである。高齢者が多い国民健康保険は、被用者健康保険よりもより多くの公費や現役世代からの支援金を受け取る財源調整が行われる。また、高齢者の保険料の伸びは、現役世代の保険料の伸びを上回らないことになった。この方法では、将来的には保険財政は破綻してしまうリスクが高いので、公費の投入を考慮する必要があると思われる。
　高齢者医療制度の問題は、1973年の老人医療費無料化に遡ることができる。これによって老人の医療費の負担は軽減されたが、高齢者の社会的入院が起こり、老人医療費の急増と高齢者の自立を妨げる弊害も産んだ。そこで、1982年に老人保健法が制定され、医療に偏りがちであった高齢者の保健・医療サービスを予防・リハビリテーションにも財源を振り向け、また老人医療費を国民で公平に負担することを目的として、老人の一部負担と各保険者からの拠出金により老人医療費を拠出する仕組みが導入された。その後、高齢化の進展等に伴う拠出金の増大に伴い、実際の老人加入者数に比べ拠出金負担が重い被用者保険サイドからの批判の声が強くなり、1990年代後半から新たな高齢者医療制度のあり方に関する検討が始まった。2003年3月には、いわゆる「基本方針」（が閣議決定され、高齢者医療制度については、高齢者を65歳以上75歳未満の「前期高齢者」と75歳以上の「後期高齢者」に二分したうえで、前者については制度間の不均衡調整措置の導入、後者については独立保険制度の創設が打ち出された。「後期高齢者医療制度」は10年以上にわたって周到に用意されたものであった。しかしながら、このような動きは高齢者に周知されたものではなかった。
　2010年8月2日、福岡市で「新たな高齢者医療制度のあり方」についての公聴会が開かれた。会場は満席であった。入場するためには事前の参加申し込みが必要であったことを考えれば、関心の高さが窺えた。保険者や医師会などの医療に関係する団体からの出席者も多かったが、最も目立ったのは高齢者の姿であった。振り返ってみれば、後期高齢者医療制度を廃止に追いやったのは、高齢者の力であった。75歳以上の保険を別建てにして、「後期高齢者医療制度」を作るという考え方が、差別的であるととらえられ、大きな反発を買ったのであった。今後、高齢者が増加していき、選挙で強い力をもっていくことを考えれば、高齢者の納得なしでは医療制度改革は進行しないであろう。
　「新たな高齢者医療制度」では、医療の内容の変更にまで踏み込んではいない。今後は、医療の内容までを検討する必要があろう。高齢者が増加していけば、「悪性腫瘍」、「心臓病」、「脳血管疾患」などの急性期疾患も増え、その医療も充実させていかなければならない。現状の長期入院を維持していけば、生活を医療スタッフが支えることになり社会コストが高くなる。そして限られた医療従事者や病床といった資源を非効率に利用することになる。また、高齢者も長期入院することで「廃用症候群」が発生し、QOLは著しく低下してしまう。このような現実も高齢者に伝えていく努力も求められる。
　そして、今後、疾病や障害をもった高齢者が病院に入院せずに在宅療養を継続できるような医療提供体制の整備や、高齢者アパート等の入居施設を整備していくことが必要であると考えられる。また、高齢者が心身ともに健康で、社会的な貢献ができるよう、疾病予防事業、介護に関するボランティア事業など、高齢者が積極的に参加でき、生活の質の向上につながるような事業も求められよう。

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医療福祉経営マーケテイング研究会
理事長　馬場園　明

　本年8月30日に行われた衆議院選挙により、民主党が勝利を収め、政権交代が行われることになった。マニフェストのなかでは、後期高齢者医療制度の廃止が謳われており、元の老人保健制度に戻すことも検討しているようであるが、これに対しては自治体から反発されている。
　わが国の国民皆保険制度は、雇用主に被雇用者と被扶養者を被用者健康保険に加入させることを義務づけ、それ以外の人は国民健康保険に加入させて、それに公費を投入することで成り立たせているのが特徴である。高齢者医療の財源は、制度間で財源調整をする老人保健制度で対応してきたが、国民健康保険に高齢者が増加し、しかも保険料収入の伸びが望めないために、老人保健制度の維持が困難になったのである。そのことが、後期高齢者医療制度の導入された原因であった。各都道府県を単位として連合を作り、スケールメリットを利用し、リスクを分散する方法は理にかなったものである。また、この財源は、高齢者自身の保険料で1割、その他の医療保険者から4割、そして残りの5割を国や県・市町村からの「公費」として、負担が明確になっていることも意義があると思われる。
　保険の基本は自分の医療費のリスクにみあった保険料を払うことであるが、疾病や障害のリスクの高い高齢者は、その仕組みでは保険料は非常に高くなってしまう。現役世代から高齢者へといった所得再配分が保険料や税金を通じてなされる必要がある。それは、助け合いの制度化である。そうであるからこそ、医療費を誰がどのように負担していくかということや医療費が何にどれだけかかっているかということについては公表され、議論した上で、納得して使われていく必要がある。
　後期高齢者医療制度では、高齢者にマッチした医療を提供することも謳われているが、これも的を外れたものではない。福岡県の高齢者医療費が高い理由は、1973年の老人医療費無料化を契機に、また、炭鉱などが多かったという福岡県の事情も重なり、障害や病気の高齢者を医療機関でお世話をしていくといった習慣ができあがってきたことと関連している。しかしながら、高齢者の割合は急速に高くなってきており、医療の現場で高齢者をケアしていくことは経済的に困難になっている。一方、高齢者は病気になっても自宅で生活し、終末を迎えたいという希望があるが、それをかなえられない現実がある。高齢者が自宅や高齢者住宅で生活しながら、在宅医療や訪問看護を受けながら医療を受けることも保障するための創意工夫が求められている。
　高齢者は疾病に罹りやすいので医療のニーズが満たされることは必要であるが、高齢者自身も医療機関に任せきりにしないで、自分の健康に気をつけ、医療やケアを自分で選んでいくといった姿勢も求められる。また、高齢者も、自尊の要求が満たされ、周囲の人に貢献するための自己実現の欲求を満たされるニーズもある。そのような視点で高齢者対策を行えば、高齢者の生活も充実し、疾病や障害の予防にもつながるばかりか、助け合いを基盤にした健康な社会を作ることにもつながっていくと思われる。
私達の医療制度は満足のいくものではないかもしれないが、すべての人が満足する医療制度を作ることはできない。問題があるから壊すというのではなく、問題があるところは改善しながら、国民皆保険制度を守っていくという姿勢が求められていると考える。

巻　頭　言

医療福祉経営マーケテイング研究会
理事長　馬場園　明

　後期高齢者医療制度とは、75歳以上の後期高齢者を対象として、平成20年度に独立した医療制度である。保険料徴収は市町村が行い、財政運営は都道府県ごとに全市町村が加入する広域連合が実施する。財源構成は自己負担を除き、公費50%、現役世代からの支援40%、高齢者からの保険料10%である。平成20年（2008年）4月以降に、満75歳となる者については、「75歳の誕生日から」新制度の対象となるが、同様に特に手続きなどの必要はない。
　後期高齢者医療制度の評判が悪いのは、平成20年（2008年）4月の年金支給分から年金の支払期ごとに、該当分の保険料が自動天引きされて、年金の手取額が減ることになるのが一番の理由である。また、社会保険の被扶養者であった高齢者は保険料の支払義務がなかったが、今後、支払い義務が生じることもある。さらに、厚生労働省は後期高齢者を対象とした「かかりつけ医」制度の導入、そして後期高齢者の「外来診療への定額払い報酬の導入」の方針を後期高齢者診療料で示した。これによって、自分が受けたい病院で受けたい診察を受けるという「医療機関へのフリーアクセス」と、「必要な診療」が制限されるおそれがでてきたのである。このことが、後期高齢者医療制度が、「長寿医療制度」ならぬ、「姥捨て山医療制度」と呼ばれる理由である。
　しかしながら、2005年の1人当たり医療費は、15歳未満が129.5千円、15歳以上65歳未満が165.4千円、65歳以上は655.7千円、（75歳以上は819.1千円）、医療費に占める割合は、15歳未満が6.9％、15歳以上65歳未満が42.1％、65歳以上は51.0％、（75歳以上は28.8%）であった。今後1％ずつ医療費が上昇すると、2025年の1人当たり医療費は、15歳未満が158.0千円、15歳以上65歳未満が201.8千円、65歳以上は800.1千円、（75歳以上は995.5千円）、医療費に占める割合は、15歳未満が4.2％、15歳以上65歳未満が31.6％、65歳以上は64.2％、（75歳以上は47.8％）になり、医療費のうち3分の2を高齢者が使うことになってしまうのである。人口構成の割合の変化をみれば、このままの医療供給体制では医療保険制度は破綻していく可能性が高い。といっても、高齢者が受けられる医療に制限を加えることはできるだけ避けられる方が望ましい。
　わが国における少子・高齢化の進行は、他の先進諸国に比べ急速で、深刻であり、医療における需要と供給のミスマッチを生んでおり、開設している小児科や産婦人科の減少が社会問題となっている。また、進行中の医療制度改革では、高齢者のケアのあり方もターゲットになっているが、高齢者の入院医療のコストを検討すべき余地があると考える。高齢者の急性期の治療を病院で行うのは当然ではあるが、医療施設で行なう慢性期のケアは限定せざるをえないのではないかと考える。医療施設で医療スタッフが慢性期のケアを行うことは効率的ではないし、高齢者のQOLを重視したものにもならない。高齢者のケアを医療施設以外でも行うために、高齢者集合住宅などを整備して、在宅支援診療所や訪問看護ステーションなどと連携していく知恵と技術が求められている。

巻　頭　言

医療福祉経営マーケテイング研究会
理事長　馬場園　明

　地域の医療機関で絶対的な医師不足が生じ、「長時間労働といった過酷な勤務条件」に加えて、「高い安全性を求める世論」に耐えかねて、臨床医が次々と病院を去っていき、地域で必要な救急医療、小児科医療、産婦人科医療などが行えない状況が起こっている。この状態は「医療崩壊」とも呼ばれている。これは、新医師臨床研修制度の導入をきっかけに、大学の診療科によっては入局する医師が大幅に減少し、地域の医療機関から医師を引き上げたことにより起こったとの説もあるが、原因は構造的である。
　医療崩壊は、老人医療費無料化以降できあがった医療供給体制が、近年の医療政策によって引き起こされた医療の需要の変化とマンパワーの供給の変化に対応できていないことが原因である。日本の保険医療支出は、米国の半額以下であり、カナダ、ドイツ、フランス、イギリスよりも低い。また、医師数も看護師数も少ない。一方、一般病床数は圧倒的に多く、病床利用率も高い。これらは、入院患者の絶対数が多く、平均在院日数も長いからである。1990年代は、一般病床の平均在院日数は30日を超えており、日本の医療機関の医療スタッフの少ない問題は、入院患者に高齢者が多く、在院日数が長かったため、あまり、顕在しなかったともいえる。
　しかし、近年、厚生労働省の政策により、平均在院日数が短くなり、リスク管理や診療録の管理などにも時間がかかっている。加えて、少子高齢化の影響のため、小児科や産婦人科の患者が減少し、医療機関にとっては採算が合わなくなっている。そのこともあって、小児科や産婦人科を志す医師が減少している。その結果、当直の中心となる若手医師が絶対的に不足し、労働条件が悪化し、ますます志願者が少なくなっているのである。それを考慮すれば、一般病床の機能分化を行い、急性期病院の効率化を行うことは必要であると思われる。また、小児科や産婦人科をはじめ、救命救急、麻酔科、外科など労働条件に恵まれない診療科を目指す研修医が不足する一方、労働条件の良い診療科目は人気があるのも問題である。さらに、新規に開業する医師も増加し続けている。医師の絶対数ばかりでなく、医師の診療科の偏り、地域の偏り、病院・診療所の偏りといった分布の解決が優先されるべきである。加えて、医師の3割が女性医師になろうとしているが、医師の労働条件が悪すぎて、仕事と家庭を両立できない女医の問題も真剣に考えるべきである。
　しかしながら、老人医療費無料化によって歪んでしまった日本の医療供給体制を是正していくことも重視すべきである。必ずしも医療ニーズの高くない高齢者が医療機関に長期間入院していることで人手不足が起こっていることは事実である。高齢者のケアでも、医療以外で対応できるものは医療以外で対応すべきである。高齢者が病気や障害をもった場合、その生活の支援のすべてを医療が担うのは効率的ではないし、高齢者の生活の質を向上させることもできないからである。
　高齢者は急速に増加しており、医療や介護の必要な高齢者も増加している。今や、高齢者において発生する疾病の数や必要とされる介護のニーズを定量的に把握して、公正に効率よく資源を配分していく知恵と技術が求められている。高齢者コミュニテイなどを建設し、疾病に懸った場合、まずは在宅療養支援診療所で対応し、他の医療機関と連携していくシステムは、今後、公正に効率よく資源を配分することに貢献できるのではないかと考えられる。医療福祉経営マーケテイング研究会で設計した新しい高齢者への医療・福祉サービスのシステムが実用化され、社会で生かされることを期待したい。

巻頭言

医療福祉経営マーケテイング研究会
理事長　馬場園　明

　高齢者医療の見直しなどで医療費の伸びの抑制を目指す医療制度改革関連法が、本年6月14日午前の参院本会議で与党の賛成により可決され、成立しました。この結果、10月には高齢者の負担増が始まり、70歳以上で一定所得以上の人の窓口負担は現在の2割から3割になります。療養病床に入院している高齢者の食費・居住費が全額自己負担になるほか、70歳未満の人も含め医療費の自己負担の月額上限が引き上げられます。 加えて、75歳以上の全員が加入する高齢者医療制度は8年4月に開始することになり、一般的な所得の70～74歳の窓口負担が1割から2割に上がることになりました。75歳以上は1割のままだが、全国平均で月6200円程度と見込まれる新保険制度の保険料を払わなければならなくなります。
　一方、医療機関への大きな衝撃として、現在、全国に約38万床ある療養病床は12年度初めまでに15万床に削減し、23万床分は老人保健施設や有料老人ホーム、在宅療養などに移行させることになりました。これらの決定は、高齢者を対象として医療を提供している多くの医療機関にとっては経営的な打撃となります。
　わが国は今後さらに高齢化が進行し、疾病や障害のリスクが高く要介護になりやすい後期高齢者は、2025年には現在の2倍以上の2026万人に急増するものと推定されています。さらに、国の財政状況は、2006年度予算で国及び地方の長期債務残高は775兆円となり、国の収入の49兆円の約16倍、国民総生産514兆円の1.5倍であることを考慮すれば、今までと同様に高齢者への医療・福祉サービスを提供することはできません。とすれば、このような状況を受け入れ、医療・福祉の分野においてどのような対応をすれば、社会に利益が生み出せるか創意・工夫をしていかなければなりません。
　今まで高齢者は、療養病床をはじめ介護施設の中で、収容・管理されるというケアを受けてきましたが、これらのケアの方法は現在の高齢者のニーズに合っていません。多くの高齢者は、医療・介護の心配のない環境で、安心・安定し、自立して生活することを望んでいます。欧米福祉先進国では、特に後期高齢者を対象に、安心・安定し、自立して生活することを支援する高齢健康コミュニティが発展してきており、これが、日本の高齢者福祉サービスの枠組みの中で、最も遅れた分野です。
　わが国でも、療養病床をもつ病院が、有料老人ホーム、老人保健施設、在宅療養支援診療所、訪問看護ステーションを併設すれば、CCRCと同様の高齢者健康コミュニティが開発できると考えます。この高齢者健康コミュニティで、高齢者の自由と選択が尊重されるマネジメントを行うことができれば、社会への貢献は計りしれないものがあると考えます。
　当研究会は、九州大学大学院医学研究院医療経営・管理学講座の教員が発起人となり、「超高齢社会における潜在的なニーズ、新しいニーズに対応するために、保健・医療・福祉を連携、統合した、より効果的、より効率的なヘルスケア・システムを創造し、地域社会に貢献する」ことを目的として設立されました。医療経営・管理学講座では、医療問題を解決するための目的を明確にし、具体的に対策を組み立て、結果を評価し改善するシステムを構築することを目的としていますが、具体的なケーススタデイをしていくためには、このような研究会との連携が必要であると考えます。
　この研究会が、医療福祉経営マーケテイングの分野に新たな価値をもたらしていくことを願っています。