ご挨拶

巻頭言

医療福祉経営マーケテイング研究会
理事長　馬場園　明

　高齢者医療の見直しなどで医療費の伸びの抑制を目指す医療制度改革関連法が、本年6月14日午前の参院本会議で与党の賛成により可決され、成立しました。この結果、10月には高齢者の負担増が始まり、70歳以上で一定所得以上の人の窓口負担は現在の2割から3割になります。療養病床に入院している高齢者の食費・居住費が全額自己負担になるほか、70歳未満の人も含め医療費の自己負担の月額上限が引き上げられます。 加えて、75歳以上の全員が加入する高齢者医療制度は8年4月に開始することになり、一般的な所得の70～74歳の窓口負担が1割から2割に上がることになりました。75歳以上は1割のままだが、全国平均で月6200円程度と見込まれる新保険制度の保険料を払わなければならなくなります。
　一方、医療機関への大きな衝撃として、現在、全国に約38万床ある療養病床は12年度初めまでに15万床に削減し、23万床分は老人保健施設や有料老人ホーム、在宅療養などに移行させることになりました。これらの決定は、高齢者を対象として医療を提供している多くの医療機関にとっては経営的な打撃となります。
　わが国は今後さらに高齢化が進行し、疾病や障害のリスクが高く要介護になりやすい後期高齢者は、2025年には現在の2倍以上の2026万人に急増するものと推定されています。さらに、国の財政状況は、2006年度予算で国及び地方の長期債務残高は775兆円となり、国の収入の49兆円の約16倍、国民総生産514兆円の1.5倍であることを考慮すれば、今までと同様に高齢者への医療・福祉サービスを提供することはできません。とすれば、このような状況を受け入れ、医療・福祉の分野においてどのような対応をすれば、社会に利益が生み出せるか創意・工夫をしていかなければなりません。
　今まで高齢者は、療養病床をはじめ介護施設の中で、収容・管理されるというケアを受けてきましたが、これらのケアの方法は現在の高齢者のニーズに合っていません。多くの高齢者は、医療・介護の心配のない環境で、安心・安定し、自立して生活することを望んでいます。欧米福祉先進国では、特に後期高齢者を対象に、安心・安定し、自立して生活することを支援する高齢健康コミュニティが発展してきており、これが、日本の高齢者福祉サービスの枠組みの中で、最も遅れた分野です。
　わが国でも、療養病床をもつ病院が、有料老人ホーム、老人保健施設、在宅療養支援診療所、訪問看護ステーションを併設すれば、CCRCと同様の高齢者健康コミュニティが開発できると考えます。この高齢者健康コミュニティで、高齢者の自由と選択が尊重されるマネジメントを行うことができれば、社会への貢献は計りしれないものがあると考えます。
　当研究会は、九州大学大学院医学研究院医療経営・管理学講座の教員が発起人となり、「超高齢社会における潜在的なニーズ、新しいニーズに対応するために、保健・医療・福祉を連携、統合した、より効果的、より効率的なヘルスケア・システムを創造し、地域社会に貢献する」ことを目的として設立されました。医療経営・管理学講座では、医療問題を解決するための目的を明確にし、具体的に対策を組み立て、結果を評価し改善するシステムを構築することを目的としていますが、具体的なケーススタデイをしていくためには、このような研究会との連携が必要であると考えます。
　この研究会が、医療福祉経営マーケテイングの分野に新たな価値をもたらしていくことを願っています。

巻　頭　言

医療福祉経営マーケテイング研究会
理事長　馬場園　明

　地域の医療機関で絶対的な医師不足が生じ、「長時間労働といった過酷な勤務条件」に加えて、「高い安全性を求める世論」に耐えかねて、臨床医が次々と病院を去っていき、地域で必要な救急医療、小児科医療、産婦人科医療などが行えない状況が起こっている。この状態は「医療崩壊」とも呼ばれている。これは、新医師臨床研修制度の導入をきっかけに、大学の診療科によっては入局する医師が大幅に減少し、地域の医療機関から医師を引き上げたことにより起こったとの説もあるが、原因は構造的である。
　医療崩壊は、老人医療費無料化以降できあがった医療供給体制が、近年の医療政策によって引き起こされた医療の需要の変化とマンパワーの供給の変化に対応できていないことが原因である。日本の保険医療支出は、米国の半額以下であり、カナダ、ドイツ、フランス、イギリスよりも低い。また、医師数も看護師数も少ない。一方、一般病床数は圧倒的に多く、病床利用率も高い。これらは、入院患者の絶対数が多く、平均在院日数も長いからである。1990年代は、一般病床の平均在院日数は30日を超えており、日本の医療機関の医療スタッフの少ない問題は、入院患者に高齢者が多く、在院日数が長かったため、あまり、顕在しなかったともいえる。
　しかし、近年、厚生労働省の政策により、平均在院日数が短くなり、リスク管理や診療録の管理などにも時間がかかっている。加えて、少子高齢化の影響のため、小児科や産婦人科の患者が減少し、医療機関にとっては採算が合わなくなっている。そのこともあって、小児科や産婦人科を志す医師が減少している。その結果、当直の中心となる若手医師が絶対的に不足し、労働条件が悪化し、ますます志願者が少なくなっているのである。それを考慮すれば、一般病床の機能分化を行い、急性期病院の効率化を行うことは必要であると思われる。また、小児科や産婦人科をはじめ、救命救急、麻酔科、外科など労働条件に恵まれない診療科を目指す研修医が不足する一方、労働条件の良い診療科目は人気があるのも問題である。さらに、新規に開業する医師も増加し続けている。医師の絶対数ばかりでなく、医師の診療科の偏り、地域の偏り、病院・診療所の偏りといった分布の解決が優先されるべきである。加えて、医師の3割が女性医師になろうとしているが、医師の労働条件が悪すぎて、仕事と家庭を両立できない女医の問題も真剣に考えるべきである。
　しかしながら、老人医療費無料化によって歪んでしまった日本の医療供給体制を是正していくことも重視すべきである。必ずしも医療ニーズの高くない高齢者が医療機関に長期間入院していることで人手不足が起こっていることは事実である。高齢者のケアでも、医療以外で対応できるものは医療以外で対応すべきである。高齢者が病気や障害をもった場合、その生活の支援のすべてを医療が担うのは効率的ではないし、高齢者の生活の質を向上させることもできないからである。
　高齢者は急速に増加しており、医療や介護の必要な高齢者も増加している。今や、高齢者において発生する疾病の数や必要とされる介護のニーズを定量的に把握して、公正に効率よく資源を配分していく知恵と技術が求められている。高齢者コミュニテイなどを建設し、疾病に懸った場合、まずは在宅療養支援診療所で対応し、他の医療機関と連携していくシステムは、今後、公正に効率よく資源を配分することに貢献できるのではないかと考えられる。医療福祉経営マーケテイング研究会で設計した新しい高齢者への医療・福祉サービスのシステムが実用化され、社会で生かされることを期待したい。

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医療福祉経営マーケテイング研究会
理事長　馬場園　明

　後期高齢者医療制度とは、75歳以上の後期高齢者を対象として、平成20年度に独立した医療制度である。保険料徴収は市町村が行い、財政運営は都道府県ごとに全市町村が加入する広域連合が実施する。財源構成は自己負担を除き、公費50%、現役世代からの支援40%、高齢者からの保険料10%である。平成20年（2008年）4月以降に、満75歳となる者については、「75歳の誕生日から」新制度の対象となるが、同様に特に手続きなどの必要はない。
　後期高齢者医療制度の評判が悪いのは、平成20年（2008年）4月の年金支給分から年金の支払期ごとに、該当分の保険料が自動天引きされて、年金の手取額が減ることになるのが一番の理由である。また、社会保険の被扶養者であった高齢者は保険料の支払義務がなかったが、今後、支払い義務が生じることもある。さらに、厚生労働省は後期高齢者を対象とした「かかりつけ医」制度の導入、そして後期高齢者の「外来診療への定額払い報酬の導入」の方針を後期高齢者診療料で示した。これによって、自分が受けたい病院で受けたい診察を受けるという「医療機関へのフリーアクセス」と、「必要な診療」が制限されるおそれがでてきたのである。このことが、後期高齢者医療制度が、「長寿医療制度」ならぬ、「姥捨て山医療制度」と呼ばれる理由である。
　しかしながら、2005年の1人当たり医療費は、15歳未満が129.5千円、15歳以上65歳未満が165.4千円、65歳以上は655.7千円、（75歳以上は819.1千円）、医療費に占める割合は、15歳未満が6.9％、15歳以上65歳未満が42.1％、65歳以上は51.0％、（75歳以上は28.8%）であった。今後1％ずつ医療費が上昇すると、2025年の1人当たり医療費は、15歳未満が158.0千円、15歳以上65歳未満が201.8千円、65歳以上は800.1千円、（75歳以上は995.5千円）、医療費に占める割合は、15歳未満が4.2％、15歳以上65歳未満が31.6％、65歳以上は64.2％、（75歳以上は47.8％）になり、医療費のうち3分の2を高齢者が使うことになってしまうのである。人口構成の割合の変化をみれば、このままの医療供給体制では医療保険制度は破綻していく可能性が高い。といっても、高齢者が受けられる医療に制限を加えることはできるだけ避けられる方が望ましい。
　わが国における少子・高齢化の進行は、他の先進諸国に比べ急速で、深刻であり、医療における需要と供給のミスマッチを生んでおり、開設している小児科や産婦人科の減少が社会問題となっている。また、進行中の医療制度改革では、高齢者のケアのあり方もターゲットになっているが、高齢者の入院医療のコストを検討すべき余地があると考える。高齢者の急性期の治療を病院で行うのは当然ではあるが、医療施設で行なう慢性期のケアは限定せざるをえないのではないかと考える。医療施設で医療スタッフが慢性期のケアを行うことは効率的ではないし、高齢者のQOLを重視したものにもならない。高齢者のケアを医療施設以外でも行うために、高齢者集合住宅などを整備して、在宅支援診療所や訪問看護ステーションなどと連携していく知恵と技術が求められている。

巻　頭　言

医療福祉経営マーケテイング研究会
理事長　馬場園　明

　本年8月30日に行われた衆議院選挙により、民主党が勝利を収め、政権交代が行われることになった。マニフェストのなかでは、後期高齢者医療制度の廃止が謳われており、元の老人保健制度に戻すことも検討しているようであるが、これに対しては自治体から反発されている。
　わが国の国民皆保険制度は、雇用主に被雇用者と被扶養者を被用者健康保険に加入させることを義務づけ、それ以外の人は国民健康保険に加入させて、それに公費を投入することで成り立たせているのが特徴である。高齢者医療の財源は、制度間で財源調整をする老人保健制度で対応してきたが、国民健康保険に高齢者が増加し、しかも保険料収入の伸びが望めないために、老人保健制度の維持が困難になったのである。そのことが、後期高齢者医療制度の導入された原因であった。各都道府県を単位として連合を作り、スケールメリットを利用し、リスクを分散する方法は理にかなったものである。また、この財源は、高齢者自身の保険料で1割、その他の医療保険者から4割、そして残りの5割を国や県・市町村からの「公費」として、負担が明確になっていることも意義があると思われる。
　保険の基本は自分の医療費のリスクにみあった保険料を払うことであるが、疾病や障害のリスクの高い高齢者は、その仕組みでは保険料は非常に高くなってしまう。現役世代から高齢者へといった所得再配分が保険料や税金を通じてなされる必要がある。それは、助け合いの制度化である。そうであるからこそ、医療費を誰がどのように負担していくかということや医療費が何にどれだけかかっているかということについては公表され、議論した上で、納得して使われていく必要がある。
　後期高齢者医療制度では、高齢者にマッチした医療を提供することも謳われているが、これも的を外れたものではない。福岡県の高齢者医療費が高い理由は、1973年の老人医療費無料化を契機に、また、炭鉱などが多かったという福岡県の事情も重なり、障害や病気の高齢者を医療機関でお世話をしていくといった習慣ができあがってきたことと関連している。しかしながら、高齢者の割合は急速に高くなってきており、医療の現場で高齢者をケアしていくことは経済的に困難になっている。一方、高齢者は病気になっても自宅で生活し、終末を迎えたいという希望があるが、それをかなえられない現実がある。高齢者が自宅や高齢者住宅で生活しながら、在宅医療や訪問看護を受けながら医療を受けることも保障するための創意工夫が求められている。
　高齢者は疾病に罹りやすいので医療のニーズが満たされることは必要であるが、高齢者自身も医療機関に任せきりにしないで、自分の健康に気をつけ、医療やケアを自分で選んでいくといった姿勢も求められる。また、高齢者も、自尊の要求が満たされ、周囲の人に貢献するための自己実現の欲求を満たされるニーズもある。そのような視点で高齢者対策を行えば、高齢者の生活も充実し、疾病や障害の予防にもつながるばかりか、助け合いを基盤にした健康な社会を作ることにもつながっていくと思われる。
私達の医療制度は満足のいくものではないかもしれないが、すべての人が満足する医療制度を作ることはできない。問題があるから壊すというのではなく、問題があるところは改善しながら、国民皆保険制度を守っていくという姿勢が求められていると考える。